Osnovni pojmovi kliničkih studija – dio III – prva kontrolirana klinička studija
Osnovni pojmovi kliničkih studija – dio III – prva kontrolirana klinička studija
Prvo, hvala Bibliothèque nationale de France što je dragocjene dokumente učinila dostupnima.
Svaki put kad vidite novčanicu od stotinu dolara, podsjetite se kliničkih studija. Kakve veze ima Benjamin Franklin, krotitelj munja, s kliničkim studijama? Ima, baš kao što je etimologija engleske riječi „mesmerize“ utkana u samu povijest kliničkih studija. Bez kliničkih studija, SAD ne bi bile samostalna zemlja i vjerojatno bi Amerikanci govorili britanskim akcentom. Povijest je umrežena poput niti najfinijih tkanina; učeći povijest u školi i na fakultetima često izvlačimo samo jednu, pa se ta fina tkanina raspadne u nezanimljive cjeline lišene daleko većeg konteksta.
Benjamin Franklin je bio poliglot i prvi ambasador Sjedinjenih Američkih Država u Parizu. Ostavši u pamćenju po elektricitetu i munjama, katkad se zaboravlja da je Benjamin Franklin bio iskusni diplomat koji je osigurao pomoć Francuske u borbi za samostalnost SAD-a. Bez njega ne bi kasnije bilo Statue of Liberty u New Yorku; povijest je tok, a ne događaji. Godine 1778. u Pariz je došao bečki liječnik Franz Anton Mesmer. Prema dostupnim podacima, čini se da je napravio liječničku pogrešku s pacijenticom koja je bila osobno povezana s austrijskom caricom. Mesmer je pao u nemilost i priliku potražio u drugoj državi. Mesmer je došao na ideju kako su ljudi povezani s nekim fluidom kojeg je nazvao animalni magnetizam, te kako bolesti nastaju zbog disbalansa. Tvrdio je kako neki ljudi mogu biti kanali magnetizma. Pacijenti bi sjedili, dodirivao bi ih metalnim štapovima koje je on držao, katkad povezani žicama, a tako je prenosio nešto što je nazivao magnetizam. Mnogima je postalo sumnjivo kako to da je taj magnetizam imao baš samo on i njegovi učenici koji su vodili njegov brand, a ne drugi. Sociologija, psihologija i medicina bile su obogaćene za pojam kolektivnog transa ili masovne histerije. Tijekom seansi bilo je uobičajeno da jedna osoba upadne u neki oblik psihičkog ispada ili transa, a to bi učas prešlo na druge. Podsjeća li vas to na pojave današnjeg vremena, nije loše da podsjeća; masovne histerije danas nalazite na YouTubeu u raznoraznom kontekstu. Ti su napadi bili prozvani krizama iscjeljenja.
Je li Mesmer bio šarlatan? Neki autori vole ga svrstavati u tu skupinu, ali treba ući u mozak onog vremena kada su tek nastajale znanstvene kategorije današnjice. Mnogi opisi fizikalnih pojava imali su subjektivnu notu koja će tek kasnije postati matematička i znanstveno strukturirana. Ako samo zlurado zamijetite kako je bio šarlatan, nikad od vas neće biti dobrog povjesničara i sociologa medicine. U to doba medicina je bila tamo gdje je, puštanja krvi kad ne treba, a uglavnom nije trebalo, jaki laksativi i emetici (tvari koje izazivaju povraćanje) bili su masovno propisivani kada su stvarali više štete nego koristi. Imali smo uski arsenal ozbiljnijih lijekova, poput kininovca protiv malarije ili opija protiv boli. Operativni zahvati su bili patnja. Postojao je ogroman unmet clinical need(namjerno koristim engleski naziv), nepostojanje specifičnih i efikasnih lijekova/terapijskih postupaka za bolest. Gdje je velik unmet clinical need, postoji veliki očaj i prostor za Mesmera. Njegov postupak, na kraju, nije bio grub, a ljudi su očajnički tražili od medicine upravo to.
Mesmer je postao popularan, no svaka iluzija, baš kao i placebo (o čemu će biti poseban tekst), imaju ključnu slabost. Slabe i nestaju tijekom vremena, ako je tegoba kronična. Ne samo na zahtjev drugih liječnika, već pacijenata kojim objektivno nije bilo bolje, kralj Louis XVI osnovao je Comissaires chargés par le Roi koji su objektivno trebali potvrditi ili opovrgnuti postojanje animalnog magnetizma. Treba imati na umu da je Messmer imao zaštitu kraljice Francuske i odluka o komisiji nije bila jednostavna. Neovisno o vašim osobnim stavovima, moglo se dogoditi da komisija potvrdi istinitost, jer bez eksperimentalnog dokaza nijedan stav nije racionalan, već emotivan. Imena u komisiji bila su impresivna. Benjamin Franklin zbog svog rada na elektricitetu, Antoine Lavoisier, otac moderne kemije te niz drugih eksperata. Komisija je vrlo otvoreno pristupila s idejom kako animalni magnetizam može postojati i ne mora postojati; ali da ne može pomoći ako ne postoji. U svojim istraživanjima nisu isključili Mesmera već su inzistirali na suradnji s njim. No, s njima je surađivao Mesmerov nekadašnji suradnik i u učenik Charles-Nicholas Deslon (u nekim dokumentima navodi se i kao d’Eslon, dok je u izvještaju Deslon). Deslon se odvojio od Mesmera i vodio samostalne seanse. Mesmer je odbijao suradnju s komisijom. Charles-Nicholas Deslon je doista iskreno vjerovao u magnetizam.
Članovi komisije prvo su htjeli isprobati magnetizam na sebi. Nisu osjetili utjecaj magnetizma, ali su otvorili mogućnost da njihovi stavovi utječu na njih. Potom su napravili odluku koja je beskrajno aktualna i danas. Kao učesnike u studiju doveli su siromašne bolesne ljude. Kako je kod Mesmera dolazilo uglavnom bogatija klijentela, socioekonomski status u odabiru je bitan faktor u kliničkim studijama. U toj skupini nije bilo objektivnih reakcija ili poboljšanja. Komisija je htjela isključiti faktor koji se logično nametao – sugestija. Napravili su randomizaciju i govorili bi bolesnim ljudima da će primiti seansu magnetizma, a oni ne bi bili podvrgnuti magnetizmu, već samo bi oponašali proceduru. Drugoj skupini bi rekli da neće primati terapiju, a u stvarnosti su je primali. Rezultati su bili nedvojbeni – sav osjećaj magnetizma bio je isključivo posljedica sugestije, a ne objektivnog magnetizma. „Krizu iscjeljenja“ ili napad histerije dobivali su i oni koji nisu bili podvrgnuti magnetizmu, ali su mislili da jesu. Deslon je tvrdio kako može svoju magnetičnu moć prenijeti na druga bića, primjerice stablo, te da će osoba moći primiti taj magnetizam ako primi to biće. Benjamin Franklin je zamolio Deslona da magnetizira jednu od pet marelica koje su rasle u vrtu. Doveli su mladića koji je vjerovao magnetizmu i stavili su mu povez preko očiju kako ne bi mogao vidjeti koje stablo je Charles dotaknuo. U tom trenu je rođen pojam „blinding“, slijepe studije. Zamolili su ga da ide redom i zagrli stablo. Na svakom stablu je osjećao magnetizam, a na četvrtom se od intenziteta srušio u nesvijest. Samo je peto stablo bilo magnetizirano, a njega nije niti dotaknuo. Provedeno je šesnaest takvih sličnih eksperimenata i zaključak je bio jasan. To je bila moć sugestije. Premda neki povjesničari iznose kritike na dizajn studije kraljevske komisije, rezultati se ne mogu opovrgnuti. Deslon je to pokušao objasniti činjenicom da je magnetizam možda prešao s jednog stabla na drugo premda su stabla bila udaljena više od dvadeset do trideset koraka, no komisija je zaključila da je vjerojatnija uloga sugestije; inače bi to značilo da nisu niti potrebne seanse koliko se taj magnetizam mogao proširiti.
Izvještaj komisije je pravi biser racionalnosti. Niti u jednom trenutku nije podrugljiv ili negirajući, već odražava otvoren um gdje je trebalo doista potvrditi neku novu fizikalnu silu, kao što je bio otkriven elektricitet ili objektivno dokazati da je to mašta. Uočili su kako neke krize iscjeljenja popraćene povraćanjem budu uzrokovane diranjem područja dijafragme koju je provodio Deslon. Po mom mišljenju, u objašnjenju su čak dotaknuli pojam današnje visceralne hipersenzitivnosti. Za ono doba o svakom ispitaniku je opisana anamneza. Tako je jedna sudionica povraćala što je isprva Deslon opisao kao krizu iscjeljenja, da bi se ispostavilo da je pacijentica ionako bolovala od učestalih povraćanja skoro svaki dan. Uočili su da i da je kriza iscjeljenja odnosno ispadi korelirala s prisutnsti publike odnosno drugih ljudi, što je tipično za masovnu histeriju.
Franz Anton Mesmer je pobjegao nakon toga iz Pariza u Švicarsku gdje je umro 1815. godine u anonimnosti. Trebamo mu biti zahvalni. Kada govorimo o „randomiziranim, kontroliranim, dvostruko ili trostruko slijepim, placebo ili komparator kontroliranim studijama“ zahvaljujući njemu stvorene su kontrolirane, pa čak i konceptualno i stvarno slijepe studije. Pojam „mesmérisme“ uvezen je u engleski jezik i u nekom dobrom rječniku vidite značenje „mesmerize“. Kliničke studije utjecale su na društvo puno više no bi mogli pretpostaviti.
Isto tako, prije no pohitate u zaključke koje odgovaraju vašim emocijama za koje mislite da su racionalni stavovi, pogledajte još jednu dimenziju. Ovo nije samo pitanje šarlatanstva. Ovo je poruka kako odnos s pacijentima/osobama je itekako bitan. Lijepa riječ ili empatija zasigurno ne mogu izliječiti upalu pluća, napuknutu kost i reumatoidni artritis, ali naš odnos prema pacijentima/icama utječe na njihovo stanje. Svatko ima svoj način, nisu svi umilnog glasa i osmjeha, ali mogu odavati osjećaj sigurnosti, stručnosti, iskustva, jasnoće. Način birate vi. S druge strane, u školi ne uče ljude kako da razgovaraju s profesijama izloženim ljudima, od bankarskih službenika, frizerki i liječnica/liječnika, medicinskih sestara. Empatija i razumijevanje su dvosmjerni u odnosu pacijenta/ice i medicinskog djelatnika/ice, baš kao i službenika/ice u banci, a ne jednosmjerni. Taj tok empatije pacijenta prema medicinskim djelatnicima je tabu tema ispunjena ljutnjom. Umjesto učenja kulture razgovora, ponižavamo djecu s pitanjima u osmom osnovne zašto ameba nema organe za izlučivanje ili im nudimo da zaokruže da odaberu odgovor je li pšenica trava ili žitarica, tražeći jedan odgovor, a oba su točna.
Antoine Lavoisier će kao plemić ostati skraćen za glavu tijekom francuske revolucije; ironija je sudbine da je u tadašnjoj komisiji kao član bio i liječnik Joseph-Ignace Guillotin koje je promovirao (ne stvorio) giljotinu kao humani način egzekucije. Utjecaj pariške komisije bit će „blueprint“, kalup za puno toga. Već 1799. godine Elisha Perkins iz Connecticuta stvorio je „tractors“, štapove sa sličnom marketinškom prezentacijom magnetizma. Kako bi ispitao je li opet sve pitanje sugestije, John Haygarth napravio je identične kopije tih „traktora“ kako bi bio uvjerljiviji.
U sljedećem dijelu doći ćemo do modernih oblika kliničkih istraživanja. Povijest je učiteljica, kako starim vidim koliko je važna. Od kriza iscjeljenja, kolektivnih histerija, slabosti i prolaznosti sugestija i vjerovanja, pa sve do medicinskih mesija, sve je to povijest već vidjela.
Za detaljno čitanje:
Rapport des commissaires chargés par Roi de l’examen du magnétisme animal MDCCLXXXIV
Perspect Clin Res. 2010 Jan-Mar; 1(1): 6–10.
Urol Oncol. 2005 Sep-Oct;23(5):346-51.
5/5