Što zapravo kaže Stanley A. Plotkin u svom uvodniku za časopis The Journal of Infectious Diseases u studenom 2019. godine pod naslovom „Is There a Correlate of Protection for Measles Vaccine?“
Što zapravo kaže Stanley A. Plotkin u svom uvodniku za časopis The Journal of Infectious Diseases u studenom 2019. godine pod naslovom „Is There a Correlate of Protection for Measles Vaccine?“
Piše: dr. sc. Bernard Kaić, prim. dr. med. specijalist epidemiologije
Ukratko, kaže da serološko testiranje na ospice kod osoba koje su cijepljene ne daje definitivan odgovor na pitanje jesu li zaštićene od ospica ili ne.
Znači li to da cijepljenje protiv ospica ne štiti od bolesti, tj. da ne smanjuje rizik od bolesti? Ne znači.
Znači li to da se ne zna štiti li cijepljenje od ospice? Ne znači.
Krenimo redom. Correlate of Protection, tj. serološki korelat zaštite je određena razina ili koncentracija određenog mjerljivog biološkog markera/indikatora u ljudi, koja osigurava zaštitu od određene bolesti.
Kod zaraznih bolesti, serološki korelat zaštite je najčešće određena razina određene vrste protutijela, najčešće se radi o neutralizirajućim protutijelima klase IgG, ali kod nekih zaraznih bolesti nije jasno definirana razina neutralizirajućih protutijela koja štiti od razvoja bolesti.
Također, nisu svi testovi kojima se ispituje razina protutijela kod osobe jednako vrijedni za procjenu otpornosti na bolest, jer neki testovi određuju razinu neutralizirajućih protutijela, a neki testovi određuju razinu svih protutijela specifičnih za nekog uzročnika bolesti, od kojih nisu sva neutralizirajuća ili nemaju visok afinitet.
Dodatno, vrijednost serološke dijagnostike (određivanja protutijela u narodu znan i kao “test titara” ili “IgG test) komplicira činjenica da se pri prirodnim infekcijama, kao i pri cijepljenju, osim razvoja specifičnih protutijela imunološki odgovor oslanja i na takozvanu staničnu imunost koja se ne mjeri rutinski komercijalnim testovima.
Dakle, serološki korelat zaštite je razina nekog biološkog markera koju bismo voljeli definirati, a koja će nam garantirati zaštitu od bolesti. To nije na postojećem stupnju razvoja medicine uvijek moguće precizno definirati, jer rutinski testovi ne pokrivaju cijeli spektar imunološkog odgovora na infekciju ili na cjepivo, a neki od imunoloških odgovora nisu niti posve razjašnjeni. Serološki korelati zaštite, ako su precizno definirani, također su vrlo praktični za procjenu osjetljivosti populacije na određene uzročnike zaraznih bolesti.
Znači li to što nije poznat serološki korelat zaštite da ne znamo učinkovitost nekog cjepiva? Apsolutno ne znači.
Učinkovitost cjepiva se može procijeniti, čak i da nemamo pojma o načinu na koji cjepivo djeluje, na temelju usporedbe pobola kod cijepljenih i pobola kod necijepljenih osoba. Ne moramo apsolutno ništa razumjeti o imunologiji i mehanizmima djelovanja cjepiva na imunološki sustav čovjeka da procijenimo učinkovitost cjepiva. Dovoljno je znati brojati, množiti i dijeliti što se uči u osnovnoj školi. Ali za ispravno dizajnirati istraživanje i pravilno interpretirati rezultate, treba vrlo specifična visokoškolska edukacija.
Naime, u dobro dizajniranim istraživanjima, koja isključuju takozvane confounding faktore može se vidjeti smanjuje li neka intervencija, npr. cijepljenje, rizik od bolesti i procijeniti u kojoj mjeri (učinkovitost cjepiva), posve neovisno o tome koji je mehanizam djelovanja i neovisno o tome jesu li poznati serološki korelati zaštite ili ne (confounding faktor je zbunjujući čimbenik, npr. u istraživanju povezanost pijenja crne kave i raka pluća uočena je povezanost pijenja crne kave i raka pluća koje je statistički značajna, ali nije uzročno-posljedična…. zapravo pušenje cigareta je uzrok raka pluća, a pušenje cigareta značajno je povezano i s pijenjem kave… u tom slučaju, pušenje je confounding faktor). Čak da baš ništa ne znamo o djelovanju cjepiva na imunološki sustav čovjeka, mogli bismo na temelju usporedbe pobola kod cijepljenih i necijepljenih doći do spoznaje o tome štiti li cjepivo od bolesti i u kojoj mjeri, korištenjem dobro dizajniranih istraživanja. Na taj su način znanstvenici dolazili do procjena učinkovitosti cjepiva prije sto i više godina i uglavnom su bili u pravu.
No, sad imamo sofisticirane laboratorijske pretrage koje nam omogućuju u nekim slučajevima na temelju nalaza procjenjivati učinkovitost cjepiva. Ovo je prvenstveno važno kod rijetkih bolesti za koje je nepraktično provoditi studije djelotvornosti pa se cjepiva registriraju na temelju studija imunogenosti (određivanja specifičnih protutijela ili nekih indikatora stanične imunosti), npr. cjepivo protiv meningokoka. Kasnije se epidemiološkim istraživanjima potvrđuje (ili opovrgava) očekivana učinkovitost koja se temeljila na studijama imunogenosti. Ali ima bolesti za koje nisu definirani serološki korelati zaštite, a za koje na temelju dobro dizajniranih istraživanja znamo prilično dobro procijeniti učinkovitost cjepiva u sprečavanju bolesti. Primjeri su cjepivo protiv gripe, cjepivo protiv hripavca i cjepivo protiv humanog papiloma virusa. Za ni jedno od ovih cjepiva nije definiran serološki korelat zaštite, ali neovisno o tome, za sva ta cjepiva postoje klinička i/ili epidemiološka istraživanja koja nam daju vrlo pouzdane podatke o njihovoj učinkovitosti u sprečavanju bolesti.
Što uistinu piše Plotkin?
No, vratimo se na članak prof. S. A. Plotkina, referirajući se pri komentiranju na već objavljene iskrivljene komentare njegova članka.
Neinformirani i lažno interpretativni komentari u pet točaka zaslužuju objašnjenje u svrhu sprečavanja dezinformiranja čitatelja:
“Nije moguće osloniti se na titar antitijela kao mjerilo zaštite, kao što se to sve do nedavno činilo. Točnije, Plotkin navodi da “nije poznata zaštitna razina neutralizirajućih antitijela”. Dakle, kako uopće možemo utvrditi učinkovitost cjepiva protiv ospica?”
Objašnjenje:
Plotkin piše da uvriježeni serološki korelat zaštite nije kod cijepljenih osoba 100% pokazatelj imuniteta jer osoba sa “zaštitnom” razinom protutijela ne mora u svim situacijama biti otporna na bolest i istovremeno da osoba koja nema “zaštitnu” razinu protutijela može biti zaštićena od bolesti. Zadnja upitna rečenica je pogrešno ekstrapoliranje zaključka iz premise o relativnosti serološkog korelata zaštite, jer o učinkovitosti cjepiva protiv ospica se ne govori na temelju seroloških korelata zaštite već na temelju dobro dizajniranih istraživanja koja pokazuju da cijepljene osobe značajno manje obolijevaju od necijepljenih osoba.
“Ne može se sa sigurnošću tvrditi da cjepivo protiv ospica pruža doživotnu zaštitu (imunitet) kao prirodno prebolijevanje bolesti, i to je u suprotnosti s dosadašnjim službenim tvrdnjama. “Ipak, cjepivo daje blagu infekciju, a razina antitijela često ostaje trajno povišena. Sadašnja situacija zahtijeva ponovnu evaluaciju dugoročne učinkovitosti cjepiva protiv ospica.” I što nam je činiti? Cijepiti se i docjepljivati cijeli život, a pritom ne znati koliko smo zaštićeni i koje će to posljedice imati po naše zdravlje i imunosni sustav?”
Objašnjenje:
Nitko nikada nije niti tvrdio da cjepivo u nedostatku prirodnog “docjepljivanja” u kontaktu s cirkulirajućim prirodnim virusom ospica, pruža doživotnu zaštitu u jednakoj mjeri kao preboljele ospice. Istina je da tek unazad desetak godina imamo populacije koje se nakon cijepljenja nemaju priliku prirodnim putem “docjepljivati” i da će se u toj novonastaloj situaciji možda pokazati da je potrebno dodatno docjepljivanje za pružanje doživotne zaštite. Koliko ćemo dodatnim cijepljenjem (kao i dosadašnjim cijepljenjem) biti zaštićeni, pokazat će epidemiološka istraživanja I to nema nikakve veze sa serološkim korelatom zaštite
“Zapravo nemamo pojma o zaštitnom mehanizmu antitijela, koja je uloga antitijela ili samih stanica pri različitim razinama u pružanju zaštite od infekcija. Kako onda možemo tvrditi išta o učinkovitosti cjepiva i temeljem toga čak i donositi onako represivne zakone?”
Objašnjenje:
Nije to napisao. Napisao je da antitijela imaju razne funkcije i da ELISA test ne daje odgovor o funkcionalnosti antitijela. To je točno. Međutim, kao što je ranije višekratno napisano, učinkovitosti cjepiva se ne procjenjuje na temelju poznavanja uloge protutijela i staničnog imuniteta već na temelju usporedbe pobola kod cijepljenih i necijepljenih, neovisno o mehanizmu kojim se razlika u pobolu postiže.
“Kao da sve gore navedeno nije dovoljno, Plotkin napokon priznaje da zbog cirkulacije novih genotipova virusa ospica (kao i zaušnjaka) kampanje masovnog cijepljenja nisu učinkovite, jer izgleda da cijepljeni nisu imuni na nove viruse koji sada kruže (!!!). Dobro je poznato da virusi mutiraju, pogotovo u okolnostima selektivnog pritiska (tj. okolnostima masovnog cijepljenja) pa su tvrdnje o težnji za “eradikacijom ospica” doslovce smiješne!”
Objašnjenje:
Nije istina da je napisao da zbog cirkulacije novih genotipova virusa ospica kampanje masovnog cijepljenja nisu učinkovite niti da cijepljeni nisu imuni na nove viruse koji sada kruže. Ova pogrešna interpretacija Plotkinova teksta ne može biti slučajna. Napisao je da protutijela stečena cijepljenjem genotipom A slabije neutraliziraju genotipe B3 i D8, nego protutijela stečena u prirodnom kontaktu s tim genotipovima. To ne znači da su kampanje cijepljenja neučinkovite niti je to napisao. Nije niti napisao da cijepljenje genotipom A ne štiti od genotipova B3 i D8 jer je dobro poznato da štiti. Naime, ako se prirodni virusi slabije neutraliziraju protutijelima stečenim cijepljenjem, nego protutijelima prirodnim prebolijevanjem, to ne znači da cijepivo ne štiti. Tim više što protutijela stečena cijepljenjem imaju i druge funkcije osim neutralizacije, izmežu ostaloga potpomaganje stanične imunosti. Isto tako sudeći po svim do sada postojećim dokazima o učinkovitosti cjepiva protiv ospica, težnje za eliminacijom ospica su itekako realne pod uvjetom da se globalno postignu dovoljno visoki cijepni obuhvati.
“Napokon priznaje i to da CIJEPLJENI mogu širiti dalje virus. Ovo je epohalno priznanje! Godinama se to poricalo, a sva istraživanja koja bi na tu mogućnost ukazivala, vješto su se prikrivala i za svaku epidemiju krivnju svaljivalo na necijepljene. Plotkin u članku navodi: “treba uzeti u obzir mogućnost subkliničkih ospica ili nekih simptoma ospica među cijepljenima. Iako ne znam za zabilježene slučajeve izlučivanja virusa s cijepljenih koji su imali neke simptome ospica, trebalo bi izolirati virus s tih pacijenata.Trenutne epidemije ospica u Europi i Sjedinjenim Državama te sve veći otpor cijepljenu trebalo bi iskoristiti pa uzeti uzorke od izloženih zarazi kako bi se bolje definirali serološki korelati zaštite.” Ovo bi, zapravo značilo: “nemamo pojma kako se situacija mijenja, jesu li cjepiva učinkovita, kako reagiraju organizmi cijepljenih osoba, pa bismo mogli iskoristiti ovoliki broj necijepljenih pojedinaca i trenutnih epidemija i napokon doznati.”
Objašnjenje:
Apsolutno nigdje nije napisano da cijepljeni mogu širiti dalje cijepni virus ospica. To je pogrešna interpretacija originalnog teksta. Radi se o mantri protivnika cijepljenja koji u svim tekstovima koji uopće ne govore o širenju cijepnog virusa ospica na kontakte, od silne želje da to nađu, vide takve tvrdnje tamo gdje ih nema. Dakako, ako cijepljena osoba ipak oboli od ospica uzrokovanih prirodnim virusom (zbog toga što nije stvorila adekvatnu zaštitu ili se s vremenom zaštita izgubila), za očekivati je da ta osoba može prenijeti prirodni virus na osjetljive kontakte. Ali ima radova koji pokazuju da cijepljene osobe koje obole od prirodnih ospica kraće izlučuju virus od necijepljenih, što je očekivano. Tumačenje zadnjeg navoda je skroz pogrešno jer citirani navod iz Plotkinovog članka ni u kom slučaju ne znači da ne znamo jesu li cjepiva učinkovita.