Hladni lanac – pohrana cjepiva
U grupi smo doticali razne teme, proizvodnju cjepiva, njegovu kontrolu te sigurnost cjepiva i njihovih sastojaka. Nepravedno smo zapustili – logistiku, a to je način pohrane i transport. O tome se razmišlja već u samoj proizvodnji. Proizvođač ispituje je li sam proces pakiranja u kutijice narušava stabilnost proizvoda i to je integrirano u sam proizvodni proces cjepiva. Temperatura pohrane je 2-8 °C što je prosječna temperatura hladnjaka vaše kuhinje. Ovdje i prestaje svaka sličnost s kuhinjskim hladnjacima, a temeljna razlika među njima je apsolutna kontrola. Odmah nakon proizvodnje i stavljanja u „kutijice“ proizvođač će skladištiti cjepivo u velikim hladnjacima. Tu se ništa ne prepušta slučaju. Doslovce se kontinuirano prati temperatura uzevši često u obzir i različite točke u prostoriji. Postoje alarmni sustavi te rezervno napajanje energijom neovisno o mreži, a u slučaju nestanka električne energije. Takvi prostori se validiraju, što znači da se promatra kako realno radnje (poput otvaranja skladišta u raznim godišnjim dobima, punjenje i pražnjenje skladišta…) djeluju na stabilnost temperature u puno točaka u skladištu. Nekoliko neovisnih službi u tvrtkama, uključujući i vanjske inspektore, sustav osiguranja kvalitete i tehničku i logističku službu, bave se ovim poslom.
Drugi korak je prijevoz u kojem moramo održati hladni lanac. Kamioni i druga prijevozna sredstva koja prevoze cjepiva moraju imati rashladne komore i kao i skladišta, oni moraju biti validirani (provjeravani) s kontinuiranim praćenjem temperature. Skladište u koje se prevozi moraju imati isti sustav kontrole kao i kod proizvođača. U Hrvatskoj postoje takva skladišta centralno i regionalno i sve te komore se striktno prate. Ljudi nisu svjesni koliko je to veliki kontinuirani posao, u raznim raspravama oko cjepiva ovaj naizgled „nebitni“ dio velik je posao kojeg nitko ne vidi. Ne zaboravimo kako je hladni lanac velika logistička noćna mora u siromašnim tropskim zemljama. Čak i kada, primjerice, veledrogerije prenose cjepiva, baš poput inzulina, prenose se u hladnim kutijama koje su validirane da osiguravaju očuvanje temperature u točno određenom području. U ljekarnama (apotekama) postoji dužnost praćenja temperature u hladnjacima i ne samo zbog cjepiva već i lijekova poput inzulina.
Čemu sve to?
Cjepiva su osjetljiva na temperaturu. Većina cjepiva ne smije biti podvrgnuta ni preniskim niti previsokim temperaturama. Pogledajmo prvo slučaj preniskih temperatura. „Suha“ liofilizirana cjepiva poput cjepiva protiv ospica, rubeole i zaušnjaka (MMR ili MRP) kao što su Priorix ili MMR Vaxpro su iznimno otporna na zamrzavanje jer ne postoji voda koja kristalizira i koja bi ih oštetila. Ovdje postoji jedan veliki ALI. Naime, otapalo koje je uvijek priloženo i zajedno pakirano (voda za injekcije, primjerice) naizgled ne bi bila osjetljiva na zamrzavanje ali nastankom kristala vode može doći do potencijalnih promjena u bočici. Neka cjepiva poput MenAfriVac (kod nas se ne koristi) sadrže otapalo koje NIJE voda već adjuvant aluminijevi spojevi i ona se nikako ne smije smrznuti. Cjepiva najosjetljivija na zamrzavanje su cjepiva s adjuvantnima aluminijevih spojeva, a to su, primjerica, sva cjepiva koja sadrže komponente tetanus-difterija (Pentaxim, Hexacima, Infanrix Hexa, na primjer), ali i cjepiva protiv hepatitisa, humanog papiloma virusa (HPV-a; kao Gardasil 9) te konjugirana cjepiva protiv pneumokoka (Poput Prevenar i Synflorix). Zamrzavanjem takvih cjepiva dolazi do narušavanja strukture neophodne za imunizaciju a ona često i vizualno mijenjaju izgled. Desi li se zamrzavanje, cjepiva se moraju baciti. Primjena takvih cjepiva nije grozno opasna ali mogu se javiti snažnije lokalne reakcije te jako kompromitirati efikasnost imunizacije.
Paradoksalno, ali kratkotrajno izlaganje višoj, sobnoj temperaturi manje šteti cjepivima od zamrzavanja. To je i logično jer samo baratanje cjepivom u realnom životu uključuje vađenje iz hladnjaka i rad s pacijentima. To ne znači da se ona smiju olako prenositi s hladnog na toplo i nazad; jednom kada smo ih izvadili na neko vrijeme na sobnu temperaturu uglavnom se moraju i iskoristiti. Čak i ovakvi slučajevi nisu prepušteni stihiji i posebne studije stabilnosti, o kojima ćemo posebno pisati, daju mogućnost takvog korištenja. Primjerice, kod Gardasil 9 cjepiva protiv HPV-a te Hexacima, studije su pokazale kako je cjepivo stabilno čak 72 sata na temperaturi do 25 °C. Predugo držanje cjepiva na povišenoj temperaturi neće izazvati negativne reakcije organizma, ali se snažno kompromitira njihova efikasnost.
Za većinu cjepiva uvjeti pohrane pišu na samoj uputi koja je dostupna. Dio cjepiva je „spreman za uporabu“ ili „ready to use“ gdje se cjelokupno cjepivo nalazi već pripremljeno. Dio cjepiva, poput već spomenutog MMR/MPR cjepiva, sadrže suhi (liofilizirani) dio i vodu za injekcije, te će medicinska sestra/tehničar ili liječnik/liječnica netom prije korištenja otopiti cjepivo u tom otapalu/vodi za injekcije. To zovemo rekonstituiranje. Proizvođač će navesti koliko i u kojim uvjetima je to stabilno. Primjerice, Priorix je nakon procesa otapanja stabilan na 2-8 °C kroz osam sati. U slučaju cjepiva protiv rotavirusa, Rotarix, otopljeno (rekonstituirano) cjepivo je stabilno u većem rasponu temperature, 2-25 °C kroz čak 24 sata. Medicinski djelatnici su svjesni takvih podataka, a oni su svakako dostupni i vama te umjesto da ih taksativno nabrajamo, slobodni ste ih pronaći i sami za cjepivo koje vas zanima.
Koje greške možete počiniti sami i na što treba paziti?
Ukoliko nabavljate cjepivo sami u ljekarni, idealno je preuzimanje cjepiva dogovoriti netom prije dogovorenog procesa cijepljenja. Kratkotrajno (nekoliko sati) izlaganje sobnoj temperaturi do 25 °C nije problematično. Ovakav realni scenarij je najbolji pa se i potrudite oko njega, ukoliko već cjepivo nije kod liječnika/liječnice. Pazite u ljetnim mjesecima ili zimskim mjesecima, jer temperatura okoliša bi morala biti 15 do 25 °C. Pretjerano zagrijavanje ili zamrzavanje cjepiva je loše i ostane li vam, primjerice, u autu pregrije se ili zamrzne, morat ćete dati cjepivo na zbrinjavanje medicinskog otpada. Zaštite ga ako treba barem nekim improvizacijama u tom, naglašavam, kratkotrajnom transportu.
Svjesni smo kako neki ljudi znaju uzeti cjepivo i držati ga dan ili dva u hladnjaku. Ne potičem osobno nikada ovakvu praksu, vaš hladnjak nema temperaturni ispis i kontrolu. No, nešto veća temperatura neće biti problem ako ste sigurni da ste poštivali rok prema uputama o lijeku (primjerice 72 sata kod Hexacime).
Ono što je najveći problem jest zamrzavanje. Staviti cjepivo u hladnjaku do hladnog bloka, pogotovo u ljetnim mjesecima, posumnjate li na zamrzavanje, cjepivo ćete obavezno ukloniti. Ne igrajte se. Transportirate li u kutijama NE stavljajte ledene blokove („pingvine“), to je velika greška – zamrznuti blok i staviti na njega cjepivo i još sve staviti u ručni hladnjak. Može doći do zamrzavanja cjepiva. Blokovi se moraju rashladiti isključivo u ne-zamrzavajućem dijelu hladnjaka.
Ukratko, ukoliko sami nabavljate cjepiva, organizirajte preuzimanje cjepiva na dan cijepljenja, malo pripaziti na prijenos u pojedinim dijelovima godine i tu će biti najmanje problema. Čuvate li iz nekog razloga cjepivo sami, što ponavljam nije poželjno, neka to bude što je moguće kraći rok i pazite na potencijalno zamrzavanje cjepiva. Ne stavljati ih u vrata gdje su podložni temperaturnim oscilacijama već u sredini hladnjaka bez doticaja sa stijenkama.