Rizici bolesti COVID-19 u trudnoći i za reproduktivno zdravlje – nationalgeographic.com

Umjesto da riskiraju zarazu COVID-19, mnoge trudnice su odlučile roditi u centrima za porod ili kod kuće s primaljom, kao žena na fotografiji. Bolnice pretrpane pacijentima s bolešću COVID-19 postale su žarišta za koronavirus na početku pandemije.

Do ljeta i jeseni 2020. opstetričari su počeli bilježiti porast broja prijevremenih poroda. “Zatim su počele umirali majke”, prisjeća se David A. Schwartz, patolog placentolog i epidemiolog iz Atlante. Bio je to jedan od najranijih dokaza da, ako je žena zaražena SARS-CoV-2 u trudnoći, postoji rizik od nepovoljnog ishoda.

Lisa O’Brien se razboljela neposredno nakon što je stigla kući u Utah s odmora na Havajima u ožujku 2020. Bila je među najranijim slučajevima COVID-19 u svojoj državi. Iako nije dospjela u bolnicu, nikad se nije oporavila. Pati od nepravilnog rada srca, umorna je, a imala je i krvne ugruške. Iako joj je ranije bio savršeno redovit menstrualni ciklus, u posljednje gotovo dvije godina menstruirala je samo pet puta. Imala je 42 godine kada se razboljela, pa ju je promjena iznenadila: jako je mlada za menopauzu.

U lipnju 2020. pokrenula je privatnu Facebook grupu pod imenom Utah COVID-19 Long Haulers i shvatila da i mnogi drugi imaju dugotrajne simptome.  Taj je fenomen sada poznat kao dugi COVID. Mnoge su žene opazile dramatične promjene u menstrualnom ciklusu. Tisuće žena iz cijele zemlje su prijavile da im je virus utjecao na menstruaciju, a to je bio samo jedan od ranih znakova da bi dugi COVID mogao utjecati na reproduktivno zdravlje žena.

Kako bi zaštitila svoje osoblje i klijente, primalja Chemin Perez (u sredini) preselila je većinu svog centra za porod u šatore na parkiralištu New Life Midwifery u Arcadiji, Kalifornija, gdje su trudnice mogle doći na redovite prenatalne preglede bez straha od zaraze virusom. “COVID je mnogo opasniji za trudnice zbog potisnutog imunološkog sustava i smanjenog kapaciteta pluća”, kaže Paula Brady, reproduktivna endokrinologinja sa Sveučilišta Columbia. To barem djelomično objašnjava zašto značajan broj trudnica koje obole od virusa dospije u bolnicu.

Podaci o 2000 parova pokazali su da cijepljenje protiv COVID-19 ne smanjuje plodnost, suprotno tvrdnjama koje su se širile na društvenim mrežama. Međutim, nove studije su otkrile da infekcija virusom SARS-CoV-2 može ugroziti živote majki i njihovih nerođenih beba. Istraživanje financirano od strane Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH) pokazalo je da zaražene trudnice imaju 40 posto veći rizik od vrlo ozbiljnih komplikacija nego nezaražene. Druga studija otkrila je da virus može oštetiti placentu, prekinuti dotok kisika fetusu i uzrokovati mrtvorođenost.

Istraživači još uvijek nastoje objasniti kako točno virus poremeti mjesečni ciklus i zašto više trudnica zatreba intenzivnu skrb ili respirator nego bilo koja druga odrasla skupina, te kako treba intervenirati kako bi se spriječila mrtvorođenost.

“Znanost se stalno razvija.  Ovaj virus je stvarno jedinstven i mislim da nemamo dovoljno podataka da bismo rekli kako točno utječe na reproduktivno zdravlje”, kaže Lucinda Bateman, specijalist interne medicine i medicinski direktor Centra Bateman Horne u Utahu . “To će potrajati.”

U potrazi za odgovorima nakon virusa

O’Brien kaže da su liječnici u početku odbacivali njezine simptome nakon infekcije. To nije bila neuobičajena reakcija.

“Dugi je COVID pogađao pretežno žene i nisu ih ozbiljno shvaćali”, kaže Bateman. “Govorili su im da je sve to emocionalna reakcija na pandemiju.”

Napori da razumije postvirusne sindrome, osobito kod žena, oblikovali su karijeru Batemanove. Bilo je tu i osobnih razloga. Upravo kad je završavala medicinski fakultet, njezina sestra razvila je mijalgični encefalomijelitis, ranije poznat kao sindrom kroničnog umora. Desetljećima je liječila pacijente sa slabo shvaćenim stanjima poput fibromijalgije i ME/CFS, koji se mogu pokazati autoimunim ili neuroimunim stanjima, a češći su kod žena. Otvorila je Bateman Horne Center 2015. kako bi i tamo nastavila s istraživanjem.

Do sada je uočila, kako sama kaže, “izrazitu paralelu” između dugotrajnog COVID-a i onih s ME/CFS u smislu upale i mogućih autoimunih karakteristika. Jedan od razloga bi mogao biti taj što je ženski imunološki sustav duboko povezan s hormonima, posebice estrogenom. Dakle, razumijevanje virusa jest i razumijevanje kako imunološki sustav reagira na ovaj patogen.

Virus može pokrenuti nevjerojatno složenu mrežu hormonalnih promjena, što otežava utvrđivanje porijekla ili uzroka tih promjena, kaže Bateman. Posebno je teško ženama, kojima hormoni fluktuiraju ne samo tijekom jednog mjeseca nego i tijekom cijelog života: u adolescenciji, trudnoći i nakon nje, i tijekom liječenja neplodnosti i promjene srednjih godina.

Možda prva sveobuhvatna izvješća o dugom COVID-u stigla su u svibnju i prosincu 2020. iz Patient-Led Research Collaborative, grupe istraživača koji i sami imaju stanje koje istražuju. U svom globalnom online istraživanju, dokumentirali su najmanje 205 simptoma koji se mogu zadržati u bilo kojem od 10 organskih sustava, uključujući reproduktivni i endokrini sustav.

Tri četvrtine od 3.762 ispitanika bile su žene; oko 25 posto njih imalo je abnormalno neredovitu mjesečnicu.  Taj je omjer kasnije potkrijepljen drugim istraživanjima. Oko 5 posto dobilo je ranu menopauzu (u četrdesetim godinama života ili ranije); kod još 5 posto pojavila se neočekivana mjesečnica iako su već prošle menopauzu. Simptomi ponekad traju šest mjeseci ili i duže nakon infekcije.

Čini se da su žene više pogođene nego muškarci, kaže Jeanette Brown, specijalistica intenzivne medicine i medicinska direktorica klinike za pacijente s dugim COVID-19 Sveučilišta Utah. Većina je u dobi od 20-ih do 50-ih godina, bile su zdrave prije infekcije i imaju simptome koji se pojavljuju, nestaju, jačaju i slabe.

Utvrđivanje implikacija infekcije za plodnost i trudnoću posebno je teško jer se posljedice po zdravlje sporo pojavljuju, kaže David A. Schwartz, placentološki patolog i epidemiolog iz Atlante.

“Zbog duljine same trudnoće treba mnogo mjeseci da se utvrdi uzrokuje li nova infekcija komplikacije trudnoće”, kaže Schwartz. “Ali sve veći broj podataka nam govori da ako je žena zaražena virusom u trudnoći, postoji rizik od nepovoljnog ishoda.”

Primalja Chemin Perez provjerava tijek poroda pacijentice u New Life Midwifery Birth Center u Arcadiji, Kalifornija. Nedavne studije trudnica koje su se zarazile virusom prije nego što je cjepivo postalo dostupno otkrivaju da su one imale 40 posto veći rizik od komplikacija i da su bile u većem riziku potrebe za intenzivnom skrbi i respiratorom, te da su bile u većoj opasnosti da umru u usporedbi s neinficiranim trudnicama. Većina pacijentica s ozbiljnim problemima bila je teško pogođena virusom.

Rizik od infekcije tijekom trudnoće

Tog prvog pandemijskog ljeta i jeseni 2020., opstetričari su počeli bilježiti porast broja prijevremenih poroda. “A onda su majke počele umirati”, prisjeća se Schwartz.

To nije bilo potpuno neočekivano. Gripa, akutni respiratorni sindrom (SARS), bliskoistočni respiratorni sindrom (MERS) i druge virusne infekcije dovode ponekad do strašnih ishoda za majke i njihove bebe, uključujući pobačaj, usporen rast fetusa i mrtvorođenost.

Tek sada liječnici stječu potpuniju sliku o tome kako COVID-19 tijekom trudnoće može utjecati na majku i dijete.

Nova retrospektivna studija koju je vodila Torri D. Metz, specijalistica za fetalnu medicinu majki na Sveučilištu Utah, navodi kako je točno bilo trudnicama između ožujka 2020. i prosinca 2020., prije no što je cijepljenje postalo dostupno. Metz se udružila s kolegama u 16 drugih bolnica kako bi pregledali medicinske kartone 14.000 žena koje su rodile tijekom tog razdoblja. Od te skupine, 2.352 su bile pozitivne na COVID-19; ostale su bile nezaražene.

Rezultati su bili vrlo zabrinjavajući. Općenito, žene zaražene virusom imale su 40 posto veći rizik od komplikacija i od potrebe za intenzivnom njegom ili respiratorom, kao i od smrtnog ishoda, u usporedbi s neinficiranim trudnicama. Većina pacijentica s ozbiljnim problemima bila je teško pogođena virusom. “Za one s umjereno ili jako ozbiljnim oblikom bolesti [COVID-19], rizik se udvostručio – 100 posto”, kaže Metzova. Ta je skupina imala i više carskih rezova.

Neke komplikacije u trudnoći kao što su visoki krvni tlak, preeklampsija (stanje koje uključuje hipertenziju i probleme s funkcijom bubrega ili jetre), po život opasno krvarenje nakon poroda ili infekcije napredovale su u mnogo ozbiljniju bolest kod žena s COVID-19. Njihove su trudnoće također rezultirale većim brojem dojenčadi prijevremeno rođene i primljene na neonatalnu intenzivnu skrb. Liječnici kažu da bi to moglo imati doživotne posljedice; nedonoščad se suočava sa značajnim rizikom od sniženog kvocijenta inteligencije i poremećaja pažnje, a može imati problema i s društvenim interakcijama i emocionalnom kontrolom.

“COVID je mnogo opasniji za trudnice zbog potisnutog imunološkog sustava i smanjenog kapaciteta pluća”, kaže Paula Brady, reproduktivna endokrinologinja sa Sveučilišta Columbia. To barem djelomično objašnjava zašto značajan broj trudnica koje obole od virusa mora u bolnicu.

Napad virusa na posteljicu također može objasniti neke od ovih komplikacija, kaže Metz. “Već neko vrijeme je poznato da su visoki krvni tlak i preeklampsija u trudnoći usko povezani s funkcijom placente”, kaže Metz. COVID-19 može izazvati nastanak područja loše prokrvljenosti u placenti, a krvni tlak majke može porasti na opasne razine, lišavajući fetus hranjivih tvari i kisika.

Kao sljedeći korak, Metz i njezin konzorcij planiraju pratiti pacijentice i njihovu djecu tijekom sljedeće četiri godine kako bi dokumentirali trpe li trajne zdravstvene probleme.

 U studenom 2021. američki Centri za kontrolu i prevenciju bolesti objavili su veliku nacionalnu studiju koja definitivno pokazuje da zaraženost COVID-19 tijekom trudnoće povećava rizik od mrtvorođenosti, a taj se rizik povećao pojavom virulentnije varijante virusa, delte. CDC očekuje da će uskoro imati podatke o varijanti omikron. “Dobra vijest je da je [oštećenje posteljice] vjerojatno vrlo rijetka pojava”, kaže Schwartz. “Većina žena koje imaju COVID-19 tijekom trudnoće prođe dobro, a i većina njihovih beba također prolazi dobro.”

Što COVID čini bebama u razvoju?

Zaraza COVID-19 također je, čini se, opasna za bebu u razvoju. Možda prvi znakovi opaženi su u okrugu Cork u Irskoj, gdje se zbio niz nesreća. Tijekom tri mjeseca rane 2021., šest trudnica koje su se zarazile virusom rodile su mrtvorođenu djecu, a još jedna je pobacila tijekom drugog tromjesečja. Znanstvenici su otkrili da su njihove posteljice zaražene i oštećene virusom.

To je potaknulo Schwartza da pokrene međunarodnu istragu kako bi otkrio zašto. S kolegama je pregledao 68 posteljica 64 mrtvorođena fetusa i četvero novorođenčadi umrle ubrzo nakon rođenja u 12 zemalja. U svim tim slučajevima majke su bile necijepljene i dobile su COVID-19 u trudnoći.

Posteljica je bebin organ koji se razvija tijekom trudnoće i pričvršćuje se na zid maternice. Kisik i hranjive tvari iz majčinog krvotoka putuju kroz posteljicu i stižu do fetusa pupkovinom. Protok majčine krvi najvjerojatniji je put kojim se posteljica zarazi.

Patolozi u svakoj zemlji prvo su pregledali veličinu, oblik i općenito stanje inficirane posteljice prije nego što su odrezali male uzorke za pregled pod mikroskopom. Sve su bile vrlo neobične. Zdrava posteljica, kaže Schwartz, crvenkasta je i lako se da stisnuti, donekle nalik na kuhinjsku spužvu. Koronavirus je radikalno izmijenio tkivo posteljice: ono je postalo tvrdo, gumenasto i gusto. Pod povećanjem su istraživači uočili i tamna područja nekrotičnog tkiva.

Svaka od pregledanih posteljica imala je višak fibrina, vlaknaste mrežice koja pomaže u zgrušavanju krvi. Čini se da je to ometalo prokrvljenost, smanjilo opskrbu kisikom i ubijalo tkivo posteljice.

“Ono što smo pronašli nas je stvarno iznenadilo”, kaže Schwartz. U prosjeku je bilo razoreno 77,7 posto tkiva posteljice i ona zato nije mogla zadovoljiti osnovne životne potrebe fetusa. “Situacija je bila vrlo dosljedna od slučaja do slučaja, daleko iznad slučajnog podudaranja. Takvo uništenje placente nije ranije opaženo kod virusne infekcije”, kaže on.

“S kliničkog stajališta, bit će važno pratiti koliko dugo traje ovaj proces od trenutka kada je mama zaražena do početka tog strašnog procesa i mrtvorođenosti kao ishoda”, kaže Schwartz. To saznanje bi moglo otkriti koje je moguće razdoblje za intervenciju, odnosno spašavanje beba koje su u maternici dosegle potrebnu dob.

U studenom 2021. američki Centri za kontrolu i prevenciju bolesti objavili su veliku nacionalnu studiju koja definitivno pokazuje da COVID-19 tijekom trudnoće povećava rizik od mrtvorođenosti, a taj se rizik povećava pojavom virulentnije varijante delta. CDC očekuje da će uskoro imati podatke o varijanti omicron.

“Dobra vijest je da je [oštećenje posteljice] vjerojatno vrlo neuobičajena pojava”, kaže Schwartz. “Većina žena koje imaju COVID-19 tijekom trudnoće bit će dobro, a i većina njihovih beba također će biti dobro.”

U međuvremenu, izvješća o pobačajima i dalje su različita. U nekim studijama ustanovilo se veću incidenciju, no u drugima ne. Ipak, čak i ako ukupni broj pobačaja nije porastao, jedna studija je ustanovila da u teškim slučajevima COVID-19 s visokim virusnim opterećenjem i čimbenicima rizika trudnoće postoji veći rizik od pobačaja. Pravi učinak bit će svejedno teško procijeniti, kaže Brady, jer se pobačaji nedovoljno prijavljuju a neke infekcije COVID-19 su asimptomatske.

Planiranje na duge staze

Postoje čak i neki dokazi da COVID-19 možda reaktivira druge viruse koji mogu utjecati na reproduktivne hormone, posebno Epstein-Barr virus, herpesvirus koji uzrokuje mononukleozu. Kelsey Ursenbach, 26-godišnja članica Facebook grupe koju je osnovala O’Brien, osobno je dokumentirala tu situaciju i druge metaboličke promjene u svom zdravlju.

Ursenbach je obavila rutinski krvni test četiri mjeseca prije nego što se razboljela. Sve je bilo normalno dok nije pokupila relativno blag slučaj COVID-19 tijekom večere za Dan zahvalnosti 2020. Još uvijek pati od kronične iscrpljenosti, gubitka mirisa i okusa, snažnih menstrualnih grčeva i mjesečnica koje kasne tjednima.

Laboratorijski testovi su pokazali da joj štitnjača ne radi kako treba, kao i da su joj razine testosterona visoke a progesteron jedva mjerljiv. Ne ovulira. Antitijela na EBV su joj izuzetno visoka. Ursenbach ima jedno dijete, ali možda poželi proširiti svoju obitelj. Ginekolog joj kaže će joj možda trebati liječnička intervencija da ponovo zatrudni.

Prošlog tjedna O’Brien je objavila neformalnu anketu na svojoj Facebook stranici Long Haulers, koja sada ima 4.200 članova, tražeći povratne informacije od drugih žena koji su imale zdravstvenih problema nakon infekcije. U 69 odgovora koje je dobila bilo je svega.

Neke su žene navele da im je mjesečnica potpuno prestala ili postala isprekidana, nepravilna ili lagana. Druge su imale jače mjesečnice, patile od valunga ili su im se simptomi dugog COVID-a pogoršavali tijekom ciklusa. Neke su ušle u ranu menopauzu; druge su nekako izašle iz menopauze i ponovo imale menstruaciju.

Teškoća s reproduktivnim zdravljem na koju se žene s dugim COVID-om najčešće žale su promijenjeni menstrualni ciklusi.

Budući da je sluznica maternice dio imunološkog sustava, nije toliko iznenađujuće da imunološki poremećaj ili bolest mogu utjecati na ženski ciklus, kaže Brady sa Sveučilišta Columbia. “Tijelo ima ograničenu količinu energije, a jedno od prvih područja s kojih će ono preusmjeriti energiju je reprodukcija. “Mjesečnice su donekle kao vitalni znak”, kaže ona, pokazatelj ukupnog zdravlja.

“Kako postoji opravdana zabrinutost u vezi tog virusa i reprodukcije, definitivno se zalažem da se pacijentice cijepe kako bi se zaštitile”, kaže Brady.

O’Brien dodaje i drukčije upozorenje. “Jednostavno ne postoji način da se predvidi koju ćete verziju COVID-a dobiti”, kaže ona. “Možda nećete umrijeti, ali možda i nećete ponovo živjeti onakvim životom kakav ste planirali.”

Izvor: nationalgeographic.com

Prevela: Marija Blagović